作者：佚名    文章来源：本站原创    点击数：    更新时间：2007-11-23

主诉：间断性颜面部浮肿2年，加重2天。
　　现病史“患者于2年欠无明显诱因出现颜面部浮肿，少尿，尿频，尿急，无皮疹及关节痛。无发热。当地医院查尿，pro2+，bld3+，诊断为“肾炎”，予以抗感染治疗，1周后出院，多次尿检pro2+，bld3+。于2005年10月至华西医院诊治，门诊查尿pro2+，bld3+。B超：双肾（—）诊断为：慢性肾小球肾炎，予以肾炎舒，维生素，潘生丁肾炎康等口服治疗，效不佳，2天前，无明显诱因颜面部再次出现浮肿，遂来我院诊治，门诊收入院。
　　发病以来，神清，精神差，饮食睡眠一般，小便黄浊，大便顺畅。
　　既往史：否认肝炎，结核史，否认肺炎，尿路感染史，按计划接种疫苗，否认药物过敏史，否认输血史，否认手术外伤史。
　　个人史：足月顺产，母乳喂养，生长发育正常，无长期外地旅游史，及疫苗接触史，个人无不良嗜好。
　　月经史：13岁初次月经，近期3至5天，周期28-30天，，月经周期尚不规律，无痛经。
　　家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：
T：31.6    P 80次/分       R 20次/分          118/80 mmHg
发育正常，营养中等，，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作，步入病房，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染，无出血点，头颅无

畸形，颜面部浮肿。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无溢液，鼻腔通畅，副鼻窦无压痛，咽部色红，充血，双侧扁桃体2度肿大，颈软，

气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称无畸形，语颤对等，双肺呼吸音清，微闻及干湿性锣音。心前区无

隆起，心界不大，心率84次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹软无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，

移动性浊音阴性，双身躯无叩击痛，四肢无关节畸形，双下肢无浮肿，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血ALb41.4g/L   ccr109ml/min  Tch：3.5
          尿，pro3+ 镜检WBC0-1  RBC0-13
          B超：双肾未见明显异常声像。
          胸片：双肺 心 隔无异常
诊疗计划：低盐低脂饮食
               入院诊断：
          完善检查，明确诊断                中医，水肿，脾阳虚
          控制蛋白尿保护肾脏                西医：慢性肾小球肾炎
          中药活血化瘀，祛湿利水
               出院诊断：
          中医，水肿，脾阳虚
          西医：慢性肾小球肾炎